Mastectomie: aux grands maux les grands moyens | Clin d'œil
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Mastectomie: aux grands maux les grands moyens

Se faire reconstruire les seins ou pas? Après un diagnostic de cancer, il est parfois difficile de prendre une décision éclairée. Avec l’aide d’experts et de survivantes, on fait le point sur la question.

Julie Artacho

Les statistiques sont choquantes: le cancer du sein frappera une femme sur huit, et en emportera une sur trente. À l’heure actuelle, la mastectomie est l’un des traitements les plus efficaces contre cette maladie redoutable. Au Québec, 22 000 femmes atteintes d’un cancer du sein sont opérées chaque année. Choisir d’avoir recours ou non à la reconstruction mammaire ne sera qu’une des nombreuses décisions importantes qu’elles devront prendre durant leur combat. Avec l’aide de deux chirurgiens spécialistes et de quatre survivantes, on essaie de mieux comprendre toutes les facettes de cette procédure.

LA MASTECTOMIE 101

La mastectomie est une chirurgie qui consiste en l’ablation de tissumammaire. Elle peut être totale ou partielle, unilatérale (un seul sein) ou bilatérale (les deux seins).

Parmi les chirurgies les plus communes en cas de cancer du sein,on retrouve la mastectomie dite partielle ou conservatrice (aussi appelée tumorectomie), qui consiste à retirer la tumeur et une marge de tissu sain autour de celle-ci. La mastectomie totale, quant à elle, peut viser un seul ou les deux seins, et consiste en l’ablation totale de la glande mammaire, des tissus environnants et parfois du mamelon.

On la pratique généralement quand une tumeur est trop grosse ouaprès avoir constaté la présence de cellules anormales dans le tissu sain prélevé pendant la tumorectomie. Dans les deux cas, on prélève un ou plusieurs ganglions de l’aisselle pour vérifi er si le cancer les a atteints, ou s’il peut s’être propagé ailleurs dans le corps.

La mastectomie peut être précédée (ou suivie) de traitements enchimiothérapie qui visent à réduire la taille de la tumeur, pour l’opérer plus facilement, ou à éliminer toute trace de cancer après l’opération. Elle peut aussi être accompagnée de séances de radiothérapie.

LA MASTECTOMIE TOTALE EST-ELLE PLUS EFFICACE?

Au Québec, entre 2007 et 2010, 26 % des patientes opérées pourun cancer du sein ont eu recours à une mastectomie totale. Au Canada, ce pourcentage grimpe à 39 %. Pourtant, selon la Dre Élise Martel, chirurgienne générale au Centre hospitalier de Lanaudière, la mastectomie totale n’augmenterait pas les chances de survie. «Le traitement habituel est la mastectomie partielle avec radiothérapie, explique-t-elle. La mastectomie totale est recommandée chez un petit pourcentage de femmes. Bien qu’elle soit de plus en plus populaire chez nos voisins du sud, le fait de subir une mastectomie totale n’augmente pas les chances de guérison du cancer. Elle permet parfois, mais pas toujours, d’éviter la radiothérapie.»

La marche à suivre variera d’un cas à l’autre, mais ce sont généralementla taille et le type de tumeur qui dictent le choix de l’intervention. Après avoir établi un diagnostic, l’équipe médicale discutera avec la patiente des diverses options qui s’offrent à elle. Au-delà des variables purement médicales, plusieurs facteurs peuvent influencer le choix de la patiente; par exemple, le temps de convalescence et la proximité des services. Parce que les traitements de radiothérapie nécessitent souvent un déplacement quotidien à l’hôpital, certaines patientes choisiront la mastectomie totale pour des raisons fi nancières ou logistiques. De nombreuses femmes, notamment les mères monoparentales et les femmes qui demeurent en région éloignée, optent parfois pour la procédure la moins chronophage ou la plus facile d’accès.

RECONSTRUCTION MAMMAIRE: UN CHOIX PERSONNEL

À la suite d’une mastectomie totale, la patiente devra déterminer, suivantles recommandations de ses médecins, si elle désire ou non avoir recours à la reconstruction mammaire. Un peu moins de 20 % des patientes québécoises optent pour la reconstruction, affirme le Dr Joseph Bou-Merhi, chirurgien plasticien et directeur de l’unité de reconstruction mammaire du CHUM. Il y a quelques années, on parlait d’à peine 7 %. Aux États-Unis, où les médecins de famille sont légalement obligés de diriger les patientes en chirurgie plastique, ce sont 50 % d’entre elles qui choisissent de se faire reconstruire.

UNE TENDANCE À LA HAUSSE

Selon le Dr Bou-Merhi, la reconstruction mammaire a longtemps eu mauvaise réputation, mais les mentalités changent tranquillement. «La barrière la plus commune à la reconstruction reste l’accès à un chirurgien et à un plasticien spécialisés, dit-il, mais il faut aussi miser sur l’éducation des professionnels de la santé. Certains croient encore que la reconstruction n’est pas bonne pour le corps, qu’elle empire l’état de santé ou empêche de détecter les récidives. C’est faux.» Il ajoute que plusieurs patientes ignorent que toutes les étapes de la procédure, ainsi que les retouches, sont couvertes à vie par la RAMQ. «Le choix de reconstruire ses seins ou non est très personnel, et nous le respectons toujours. Mais d’abord et avant tout, nous pensons que les femmes ont le droit de choisir. C’est notre devoir de leur offrir cette possibilité. Elles devraient toutes pouvoir bénéfi cierdes services d’une équipe de confi ance, spécialisée, capable d’arriver à un résultat optimal.»

«Quand on voit une patiente en consultation, ajoute-t-il, elle sortde chez l’oncologue et vient de recevoir une terrible nouvelle. Elle entre dans notre bureau déprimée et sous le choc. Notre travail, c’est de commencer tout de suite à lui parler des options qui s’offrent à elle. Sans passer par-dessus le traitement du cancer en tant que tel, le travail d’un plasticien, c’est aussi de redonner aux patientes le sentiment d’avoir un certain contrôle sur ce qu’elles vivent.» Les seins, explique-t-il, sont très étroitement liés à la féminité et à la séduction. Les femmes qui se présentent dans son bureau traversent une épreuve très diffi cile, autant du point de vue de la santé que de l’image corporelle. «Une mastectomie, c’est une forme de mutilation qui entraîne des douleurs physiques, psychologiques et sociales. Reconstruire, pour plusieurs patientes, c’est une manière de regarder en avant.»

TYPES DE RECONSTRUCTION: DU CAS PAR CAS

Comme pour le traitement du cancer, il existe plusieurs façons depratiquer une reconstruction mammaire. Selon les recommandations du personnel traitant, une patiente pourra avoir recours à une reconstruction le même jour (soit immédiatement après la mastectomie) ou en plusieurs étapes. Pour remplacer la glande mammaire, on peut utiliser des implants (faits de solution saline ou de gel de silicone) ou prélever des tissus adipeux du ventre de la patiente pour les réimplanter au niveau de la poitrine. Cette procédure de reconstruction par le tablier abdominal, aussi nommée DIEP, assure des résultats plus naturels, mais toutes les patientes ne font pas de bonnes candidates. Si on opte pour les implants, la reconstruction pourra être effectuée le jour même ou plus tard, après que la peau ait été étirée progressivement à l’aide de prothèses d’expansion gonflables. Ces dernières, sortes de ballons munis d’une valve, sont installées au moment de la mastectomie, puis gonfl ées peu à peu sur une durée de plusieurs semaines. On a parfois recours à cette méthode lorsque la patiente doit subir des traitements de radiothérapie après la mastectomie, par exemple, puisque les implants peuvent entraver le processus de guérison.

«La méthode idéale n’est pas la même pour tout le monde,affirme le Dr Bou-Merhi. Certaines formes de cancers, inflammatoires ou très invasifs, limitent grandement les options. Toutefois, ce sont les oncologues qui nous recommandent les patientes. Si on nous les envoie, c’est parce qu’on sait que le pronostic est bon et que les risques de complications et de récidives sont bas. On va donc discuter avec elles des différentes options et faire une recommandation, mais ce sont elles qui prennent la décision finale.»

Quel que soit le type de reconstruction choisi, souligne le plasticien,il faudra prévoir des retouches. Les implants mammaires ont une durée de vie moyenne de 10 à 15 ans, mais plusieurs autres facteurs (l’âge et les fl uctuations de poids) pourraient nécessiter un retour sous le bistouri. «Les reconstructions faites à partir de ses propres tissus vieillissent comme un sein naturel, explique le Dr Bou-Merhi. Les implants, eux, vieillissent différemment. Il faudra parfois faire des retouches, pour égaliser la poitrine, par exemple, si un seul des seins a été reconstruit.» Ces retouches sont tout à fait normales, dit-il, et couvertes par le régime public d’assurance-maladie.

Au moment de faire face à cette série de décisions diffi ciles,la Dre Martel et le Dr Bou-Merhi s’entendent pour dire que les patientes devraient poser autant de questions qu’elles le souhaitent aux spécialistes afi n de faire des choix éclairés. «J’adore que mes patientes m’interrogent, dit la Dre Martel. Il faut comprendre que le cancer n’est pas qu’une maladie. C’est toutes sortes de stades, de types, de grades... Le traitement sera toujours basé sur les besoins individuels de la patiente. On peut trouver beaucoup de soutien en parlant avec d’autres personnes qui en sont atteintes, mais il faut savoir que le traitement n’est pas one size fits all

Quatre survivantes nous parlent de leur choix

Reconstruire ou ne pas reconstruire? C’est une questionque devront se poser plusieurs femmes aux prises avec un cancer du sein. Sachant que la reconstruction n’a pas d’impact considérable sur la survie ou le taux de récidive, y avoir recours ou non est un choix personnel et complexe. Marie-Claude, Marci, Stéphanie et Christine expliquent leur décision.

Marie-Claude avait 29 ans lorsqu’on lui a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltranttriple négatif. En raison de sa tumeur agressive et douloureuse, il fallait agir rapidement; elle n’a eu que quelques jours pour prendre une décision. Son chirurgien proposait une mastectomie unilatérale complète avec reconstruction, mais elle a opté pour la mastectomie bilatérale sans reconstruction. Peu de temps avant la chirurgie, elle a aperçu par hasard sa requête dans les mains de son infirmière et constaté que son médecin avait prescrit la pose d’une prothèse d’expansion, bien qu’elle lui ait fermement dit qu’elle ne désirait pas reconstruire. Heureusement, elle a pu avertir l’équipe à temps. «J’ai dû m’obstiner avec mon chirurgien. Il tentait de m’imposer la reconstruction parce que j’étais jeune, mais je ne voulais pas de chirurgie supplémentaire. Je ne voulais plus souffrir. J’étais plus confortable avec l’idée d’avoir une poitrine plate que de n’avoir qu’un seul sein. Faire enlever les deux, c’était un peu comme ma chirurgie esthétique à moi.»

Christine, 54 ans, a reçu undiagnostic d’adénocarcinome infiltrant il y a cinq ans. D’origine française, elle s’apprêtait à immigrer au Québec quand on lui a appris la nouvelle. Quelques jours plus tard, elle subissait une mastectomie complète du sein gauche. Durant ses six mois de chimiothérapie, ses traitements n’étant pas couverts par la RAMQ, elle rentrait en France tous les 21 jours. Après la chimio, il y a eu la radio, puis l’hormonothérapie. Aujourd’hui résidente permanente du Québec, Christine n’a pas l’intention d’avoir recours à la reconstruction et se contente d’insérer une prothèse amovible dans ses soutiens-gorge. «J’étais tannée des opérations, de la douleur et des traitements. Et j’avais peur du côté irréversible de la chose. Un implant, pour moi, était un engagement à long terme... Si j’ai connu plusieurs femmes heureuses avec leurs implants, j’en ai aussi vu avec des tissus nécrosés, en attente d’une chirurgie depuis des années. Je ne voulais pas tenter le diable. Peut-être que si j’avais eu 25 ans...»

Marci, 47 ans, a vu sa mère et sa grand-mère se battre contre le cancer du sein. Elle se souvient de certaines périodes où elles étaient toutes deux à l’hôpital en même temps. Après avoir appris qu’elle avait de grandes probabilités d’en être atteinte elle aussi, au lieu de vivre dans l’angoisse entre les tests de dépistage intensifs, elle a choisi d’avoir recours à la mastectomie préventive bilatérale complète avec reconstruction. «J’ai longtemps hésité avant de prendre une décision. Je me sens parfois coupable d’avoir eu la chance de magasiner mes médecins, d’étudier les diverses procédures. C’est un luxe que plusieurs femmes n’ont pas et dont je suis consciente et reconnaissante.»

Deux semaines jour pour jour après son 28e anniversaire, Stéphanie a découvert une masse dans son sein. Les tests ont révélé une mutation du gène BRCA-1, mais pas n’importe laquelle: une mutation unique au monde, jusque-là inconnue. Pour Stéphanie, être la patiente zéro signifiait mener son combat à l’aveugle. Après sa chimiothérapie, elle a opté pour la mastectomie complète bilatérale avec reconstruction. L’actrice et animatrice de profession portait encore les pansements de sa seconde procédure quand elle est allée auditionner pour un rôle dans une comédie musicale. Moins de six mois après la chirurgie, elle partait en tournée. Aujourd’hui, elle est l’une des ambassadrices de la Fondation du cancer du sein du Québec. «Je me sens toujours un peu mal de dire ça, mais c’est l’une des plus belles choses qui me soient arrivées. Je me suis découvert une force dont j’ignorais l’existence. J’ai survécu, rien ne peut m’arrêter.»

Prendre ses seins en main

Bien qu’on en parle énormément, le nombre de nouveaux cancers du sein demeure relativement stable et son taux de mortalité est en constante diminution depuis le milieu des années 1980. On doit cette nette amélioration à la recherche et aux avancées médicales, mais également à une plus grande sensibilisation des femmes à l’importance de l’auto-examen. Plus le cancer est décelé rapidement, plus les chances de survie sont élevées. Le moment idéal pour faire un auto-examen de ses seins est de 7 à 10 jours après la fin des règles, une fois par mois. On visite observationdesseins.org pour en savoir plus.

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